Persyaratan

1. Surat Permohonan (materai Rp.10.000);
2. Fotocopy KTP Pemohon;\
3. Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 (2 lembar);
4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
5. Fotocopy STR yang dilegalisir;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diFasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
9. Fotocopy surat izin praktik pertama untuk permohonan izin praktik kedua;
10. Persetujuan Lingkungan;
11. Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR);
12. Fotocopy    Kartu    BPJS    Kesehatan    dan/atau    BPJS Ketenagakerjaan (Peserta Aktif);
13. Foto copy Surat Tanda Setoran Pajak Bumi dan Bangunan(STS PBB).